Torasik outlet sendromu üzerine yazan: Uzman Fizyoterapist Hilmi Erenler. Bilimsel kaynaklarla hazırlandı, son güncelleme: 29 Eylül 2026.
Çamaşır asarken, saç kuruturken ya da uzun bir araba yolculuğunda direksiyonu tutarken elinizin uyuştuğunu fark ediyorsunuz. Kolu indirince geçiyor, ama kaldırınca geri geliyor. Omzun arkasında ya da köprücük kemiğinin üstünde bir sızı da eşlik ediyor olabilir. Bu tablo çoğu zaman önce boyun fıtığı diye düşünülür. Bazen gerçekten öyledir. Bazen de sorun boyunda değil, sinirlerin ve damarların boyundan kola geçerken kullandığı dar bir geçittedir.
O geçidin adı göğüs çıkışı, İngilizcesiyle thoracic outlet. Burada sinir ya da damar sıkıştığında ortaya çıkan tabloya torasik outlet sendromu diyoruz. Tıpta tanısı en çok tartışılan konulardan biridir [2, 10]. Bu yazıda önce o tartışmanın hasta için ne anlama geldiğini anlatacağım. Sonra muayenede neye baktığımı ve araştırmaların tedavi hakkında ne söylediğini aktaracağım.
Kadıköy Suadiye’de kolda uyuşma, boyun ve omuz kaynaklı sinir yakınmaları için kişiye özel değerlendirme.
Torasik outlet sendromu nerede oluşur?
Kolu besleyen sinirler boynun alt kısmından çıkar, sonra bir demet halinde koltuk altına doğru ilerler. Bu demete brakiyal pleksus denir. Bu demetin yanında ayrıca kolun ana atardamarı ve toplardamarı yol alır.
Bu yol boyunca özellikle üç dar nokta var. İlki boynun yan tarafındaki iki skalen kası arasında kalan üçgen. İkincisi köprücük kemiği ile birinci kaburga arasındaki boşluk. Üçüncüsü ise göğüsteki küçük göğüs kası (pektoralis minör) ile kaburgalar arasındaki alan [3]. Kolu başın üstüne kaldırdığınızda ya da omzunuzu geriye ve aşağı çektiğinizde bu aralıkların bazıları daralır. Bu yüzden belirtiler çoğu zaman belli pozisyonlarda ortaya çıkıyor.
Torasik outlet sendromu tek bir hastalık değil
Amerikan Damar Cerrahisi Derneği bu sendromu sıkışan yapıya göre üçe ayırır [1]. Sinir demeti etkilendiğinde nörojenik tip ortaya çıkar. Toplardamar ya da atardamar etkilendiğinde ise venöz ya da arteriyel tip söz konusudur. Üçü aynı kişide birlikte de görülebilir, yine de her biri ayrı bir hastalık gibi ele alınır.
Fizyoterapinin doğrudan ilgilendiği ve bu yazının asıl konusu olan tip nörojenik olandır. Damar tiplerinde ise tedaviyi damar cerrahisi yönetir. Bu ayrım ne kadar hızlı hareket etmeniz gerektiğini de belirliyor.
Kolunuz şişip morarıyorsa beklemeyin
Aşağıdaki durumlar fizyoterapiyle beklenecek tablolar değildir.
Acil servise başvurmanız gereken durumlar: Kolda birkaç saat ya da gün içinde belirgin şişlik gelişebilir. Kol morumsu bir renk alabilir, ağırlık ve dolgunluk hissi eşlik edebilir. Omuz ya da göğüs ön yüzünde toplardamarlar yeni belirginleşmiş olabilir. Bu belirtiler koltuk altı toplardamarında pıhtıyı düşündürür. Tıptaki adı Paget-Schroetter sendromudur. Pıhtı akciğere gidebileceği için damar uzmanları bu tabloda erken müdahaleyi esas alır [4].
Aynı gün içinde bir hekime görünmeniz gereken durumlar: Eliniz ya da parmaklarınız soğuk ve soluk olabilir. Kolu kullanırken artıp dinlenince azalan kramp tarzı bir ağrı olabilir. Parmak uçlarında renk değişikliği ya da iyileşmeyen küçük yaralar da bu gruba girer. Bu tablo özellikle atardamar tutulumunu akla getirir.
Kısa sürede nöroloji değerlendirmesi gereken durum: El kaslarında gözle görülen erime ve giderek artan güç kaybı. Özellikle başparmak kökündeki incelme önemlidir. Bu durumda sinir hasarının derecesini EMG ile ölçmek gerekir.
Bu belirtilerin hiçbiri yoksa, yazının geri kalanı sizin için daha anlamlı olacak.
Torasik outlet sendromu belirtileri hangi durumlarda artıyor?
En sık tarif uyuşma, karıncalanma ya da ağrıdır. Genellikle kolun iç yüzünde, yüzük ve serçe parmak tarafında hissedilir. Ama tüm eli kaplayan yaygın bir uyuşma da olabilir. Boyunda, omuz başında, kürek kemiğinin üst kısmında ve göğüs ön duvarında ağrı eşlik edebilir.
Aslında teşhise en çok yardım eden kısım belirtilerin davranışı. Raporlama standartları bir noktayı özellikle vurgular: sinir basısı belirtileri kol başın üstündeyken ya da aşağı sarkarken artma eğilimindedir [1]. Pratikte bu, rafa uzanmak, saç yapmak ya da ağır bir çantayı elde taşımak demek. Hatta sırt çantası kayışının omuzda bastırdığı nokta da çoğu zaman tam bu bölgedir.
Levine ve Rigby olası katkı faktörlerini geniş tutuyor [5]. Tekrarlayan baş üstü hareketler, boyun kaslarının aşırı gelişimi ve duruş özellikleri bunların başında geliyor. Ödem, gebelik ya da ani zorlayıcı bir hareket de listede yer alıyor. Bunun yanında bazı kişilerde doğuştan farklılıklar bulunur, boyun omurundan çıkan fazladan bir kaburga (servikal kaburga) gibi.
Boyun fıtığıyla, karpal tünelle nasıl karışıyor?
Kolda uyuşmanın üç yaygın kaynağı birbirine benzer. İlki boyun fıtığı ya da foramen daralmasına bağlı sinir kökü sıkışması. Diğer ikisi torasik outlet sendromu ve bilekteki karpal tünel sendromu. Ayrım yapmak için tek bir bulguya değil, belirtilerin davranışına bakıyorum.
Boyun kökenli sorunlarda başı geriye ve ağrıyan tarafa çevirmek çoğu zaman kola vuran ağrıyı artırır. Boyun kaynaklı kol uyuşmasını boyundan kola vuran ağrı ve boyun fıtığı sayfalarında ayrıntılı anlattım. Karpal tünelde ise uyuşma daha çok başparmak, işaret ve orta parmaktadır. Gece uyandırması ve elin sallanınca rahatlaması tipiktir. Torasik outlet sendromunda ise belirtiyi en çok kolun pozisyonu değiştirir.
İşi zorlaştıran bir durum daha var. Aynı sinir yolu iki farklı noktada birden sıkışabilir. Literatürde buna çift ezilme (double crush) deniyor [3]. Yani bir kişide hem boyunda hem göğüs çıkışında, ya da hem göğüs çıkışında hem bilekte sorun bulunabilir. Bu yüzden değerlendirmeyi tek bir bölgeyle sınırlamıyorum.
Torasik outlet sendromu testleri neden tek başına yeterli değil?
Torasik outlet sendromu için kullanılan klasik testler var. Adson testi ve kostoklaviküler manevra bunların en bilinenleri. Roos testinde ise kişi kollarını üç dakika yukarıda tutar ve ellerini açıp kapar. Ancak sorun şu: bu testler hiç şikâyeti olmayan insanlarda da sık pozitif çıkıyor.
Plewa ve Delinger belirtisi olmayan 53 gönüllüyü test etti [6]. Roos testi sırasında nabız değişikliği yüzde 62, uyuşma ise yüzde 36 oranında çıktı. Nord ve arkadaşlarının çalışmasında sağlıklı katılımcıların yüzde 56’sında en az bir test pozitifti [7]. Karpal tünel sendromu olanlarda ise bu oran yüzde 94’e çıkıyordu. Gillard ve arkadaşları şüpheli 48 hastayı inceledi [8]. Testlerin ortalama duyarlılığı yüzde 72, özgüllüğü ise yüzde 53 çıktı. Ama testleri birlikte kullanmak özgüllüğü artırıyordu.
Kısacası bu rakamların pratik anlamı basit. Tek bir pozitif test tanı koydurmaz, tek bir negatif test de tanıyı dışlamaz. Plewa’nın verisi bir yol da gösteriyor [6]. Nabız değişikliği yerine aynı kolda birden fazla testle çıkan ağrıyı ölçü almak, yanlış pozitifliği belirgin biçimde azaltıyor. Gillard’ın çalışmasında EMG özellikle başka hastalıkları ayırt etmekte işe yaradı [8]. Tomografi anjiyografinin tanıya katkısı ise belirsiz kaldı.
Değerlendirmede sinirin kendisine bakıyorum
Raporlama standartları nörojenik tip için dört kriter tanımlar ve üçünün bulunmasını ister [1]. İlki göğüs çıkışı bölgesinde ağrı ya da hassasiyet. İkincisi kolda sinir basısıyla uyumlu belirtiler. Üçüncüsü belirtileri açıklayacak başka bir sorunun olmaması. Sonuncusu da skalen kasa yapılan tanısal enjeksiyona olumlu yanıt. Bu enjeksiyonu hekim yapar, çünkü tıbbi bir işlemdir. Klinik muayenenin geri kalan kısmı ise benim çalışma alanım.
Değerlendirmeyi Michael Shacklock’un klinik nörodinamik yaklaşımı üzerine kuruyorum [9]. Bu yaklaşıma göre sinir sıkışan bir kablodan ibaret değildir. Aynı zamanda çevresindeki dokularla birlikte kayan ve gerilen bir yapıdır. Üst ekstremite nörodinamik testleriyle sinirin gerilmeye ve kaymaya verdiği yanıtı ölçüyorum. Sonra belirtiyi hangi hareket bileşeninin tetiklediğini ayırıyorum. Bunun yanında skalen kasların ve küçük göğüs kasının hassasiyetine bakıyorum. Birinci kaburganın hareketliliği, kürek kemiğinin konumu ve nefes alırken boyun kaslarının ne kadar çalıştığı da muayenenin parçası.
Bu bulgular sinirin hangi dar noktada zorlandığını gösteriyor. Ayrıca belirtinin sıkışmadan mı, yoksa sinirin mekanik hassasiyetinden mi geldiğini ayırmamı sağlıyor. Dolayısıyla tedavi planı da doğrudan bu bilgiden çıkıyor.
Torasik outlet sendromu tedavisinde ilk adım neden konservatif?
Tartışmalı bir tanı olduğu için tedavi konusunda da yüksek kaliteli çalışma az. Cochrane derlemesi konservatif tedaviler için randomize kontrollü çalışma bulamadı [10]. Cerrahinin tedavisizliğe üstünlüğünü gösteren randomize kanıt da yok. Vanti ve arkadaşları konservatif tedavinin belirtileri azalttığını ve işe dönüşü kolaylaştırdığını gösteren çalışmalar buldu [11]. Ama bunların hiçbiri randomize değildi. Yine de alandaki görüş birliği net [12, 15]. Nörojenik tipte ilk basamak konservatif tedavidir, cerrahi ise yanıt alınamayan hastalar için gündeme gelir.
Tedaviye manuel terapiyle başlıyorum, çünkü ilk hedef ağrıyı ve sinirin hassasiyetini, aktif harekete izin verecek düzeye indirmek. Bu dönemde özellikle birinci kaburga ve üst sırt omurlarına mobilizasyon uyguluyorum. Skalen kaslar ve küçük göğüs kası için yumuşak doku teknikleri de bu dönemin araçları. Sinir mobilizasyonunu ise gerekliyse ekliyorum. Dozu, sinir hassasiyetinin düzeyine ve belirtiyi alevlendirmeyecek sınıra göre ayarlıyorum. Hassasiyeti yüksek bir sinirde önce kaydırma hareketleri, tolerans arttıkça germe yönünde ilerleme Shacklock’un önerdiği sıralamadır [9].
Ağrı azaldıktan sonra ağırlık egzersize kayıyor. Önce kürek kemiğini kontrol eden kaslar güçleniyor. Sonra kolu baş üstünde tutma süresi kademeli olarak artıyor. Nefes alırken boyun kaslarına daha az yüklenen bir solunum düzeni de bu dönemin parçası. Çanta taşıma şekli ya da masa yüksekliği gibi günlük ayrıntılar da plana giriyor. Bunları genel bir liste olarak değil, muayenede belirtiyi tetiklediğini gördüğümüz pozisyonlara göre belirliyoruz.
Fizyoterapi, ameliyat ve rakamlar
İki büyük kohort ve bir randomize çalışma, konservatif tedavi ile cerrahinin yerini gösteriyor.
| Çalışma | Hasta grubu | Bulgu |
|---|---|---|
| Balderman ve ark., 2019 [12] | Tanı ölçütlerini karşılayan 150 hasta, herkes önce 6 haftalık fizyoterapi aldı | Yüzde 27’si yalnızca fizyoterapiyle yeterli düzelme sağladı, yüzde 60’ı ameliyat oldu |
| Pesser ve ark., 2021 [13] | Nörojenik tip tanısı alan 476 hasta, yapılandırılmış bakım yolu | Hedefe yönelik fizyoterapi hastaların yüzde 39,1’inde başarılı oldu |
| Goeteyn ve ark., 2022 [14] | Konservatif tedaviye yanıt vermeyen 50 hasta, randomize | 3. ayda cerrahi grubunun işlev skorları anlamlı olarak daha iyiydi |
Bu tabloyu okurken bir noktayı gözden kaçırmamak gerekiyor. Üç çalışma da uzmanlaşmış cerrahi merkezlerde yapıldı. Goeteyn’in hastaları ise zaten konservatif tedaviye yanıt vermemiş kişilerdi. Bu yüzden buradaki başarı oranları, ilk kez başvuran ve belirtileri daha kısa süreli hastalara doğrudan taşınamaz. Balderman’ın ekibi de önemli bir not düşüyor [12]. Hangi hastanın fizyoterapiyle, hangisinin cerrahiyle daha iyi sonuç alacağını önceden kestiren belirgin bir etken bulamamışlar.
Goeteyn’in çalışması ayrıca şunu gösteriyor: tanısı sağlam, ama konservatif tedaviyle düzelmeyen hastada cerrahi etkili bir seçenek [14]. Fizyoterapi sürecinde ilerleme durursa bunu açıkça konuşuyor ve hastayı damar cerrahisi değerlendirmesine yönlendiriyorum.
Torasik outlet sendromu hakkında merak edilenler
Doğal seyri iyi tanımlanmış değil. Cochrane derlemesi, tedaviyi hiç tedavi uygulanmayan grupla karşılaştıran yeterli çalışma olmadığını belirtiyor [10]. Tetikleyen pozisyonlar azaldığında belirtilerin hafiflediği kişiler olabilir, ama kas erimesi ya da damar belirtileri varsa beklemek doğru değildir.
Kolda şişlik, morarma, soğukluk ya da solukluk varsa kalp ve damar cerrahisine, gerekirse acil servise başvurun. Güç kaybı ve kas erimesi ön plandaysa nöroloji bölümü EMG ile sinirin durumunu değerlendirir. Damar ve ciddi sinir bulguları olmayan nörojenik tipte ise nörodinamik değerlendirme ve fizyoterapi ilk basamaktır.
Nörojenik tipte tanıyı tek bir tetkik koymuyor. EMG özellikle boyun fıtığı, sinir hastalıkları ya da karpal tünel gibi başka nedenleri ayırt etmekte işe yarar [8]. Boyun kaynaklı bir sorun düşünülüyorsa MR da bu ayrıma yardım eder. Hangi tetkikin gerektiğine de sonunda muayene bulguları karar verir.
Doz yanlışsa artırabilir. Kolu uzun süre başın üstünde tutan ya da siniri erken dönemde fazla geren hareketler belirtiyi alevlendirebilir. Bu yüzden egzersiz programını ağrı ve uyuşmanın davranışına göre, kademeli olarak kuruyorum.
Damar tiplerinde, gelişebilecek ciddi sorunlar nedeniyle cerrahi tedavi gerekir [15]. Nörojenik tipte ise önce yeterli süre konservatif tedavi gerekir [12, 14]. Belirtiler buna rağmen işlevi belirgin biçimde kısıtlıyorsa ameliyat gündeme gelir.
Uzman Fizyoterapist Hilmi Erenler
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon lisans eğitimimin ardından Bahçeşehir Üniversitesi’nde Kayropraktik Yüksek Lisansı’nı tamamladım. Kadıköy Suadiye’deki kliniğimde omurga kaynaklı ağrılar üzerine çalışıyorum. Özellikle kola ya da bacağa yayılan sinir kaynaklı yakınmaları değerlendiriyorum. Kolunuzu kaldırdığınızda eliniz uyuşuyorsa, değerlendirmeye varsa elinizdeki MR ve EMG raporlarıyla gelebilirsiniz.
Adres: Suadiye, Hamiyet Yüceses Sk. No:24 D:2, Kadıköy/İstanbul · Telefon: 0553 351 03 12
Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır ve muayenenin yerini tutmaz. Kolunuzda şişlik, morarma ya da soğukluk varsa beklemeden hekime başvurun.
Kaynaklar
Tanı ve sınıflama
1. Illig KA, Donahue D, Duncan A, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2016;64(3):e23-e35. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27565607/
2. Dengler NF, Ferraresi S, Rochkind S, et al. Thoracic outlet syndrome part I: systematic review of the literature and consensus on anatomy, diagnosis, and classification of thoracic outlet syndrome by the European Association of Neurosurgical Societies’ Section of Peripheral Nerve Surgery. Neurosurgery. 2022;90(6):653-667. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35319532/
3. Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PS Jr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 1: anatomy, and clinical examination/diagnosis. J Man Manip Ther. 2010;18(2):74-83. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21655389/
4. Cai TY, Rajendran S, Saha P, Dubenec S. Paget-Schroetter syndrome: a contemporary review of the controversies in management. Phlebology. 2020;35(7):461-471. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32028850/
5. Levine NA, Rigby BR. Thoracic outlet syndrome: biomechanical and exercise considerations. Healthcare (Basel). 2018;6(2):68. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29921751/
Klinik testler
6. Plewa MC, Delinger M. The false-positive rate of thoracic outlet syndrome shoulder maneuvers in healthy subjects. Acad Emerg Med. 1998;5(4):337-342. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9562199/
7. Nord KM, Kapoor P, Fisher J, et al. False positive rate of thoracic outlet syndrome diagnostic maneuvers. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008;48(2):67-74. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18435210/
8. Gillard J, Pérez-Cousin M, Hachulla E, et al. Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine. 2001;68(5):416-424. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11707008/
9. Shacklock M. Clinical Neurodynamics: A New System of Musculoskeletal Treatment. Edinburgh: Elsevier Butterworth-Heinemann; 2005.
Tedavi ve sonuçlar
10. Povlsen B, Hansson T, Povlsen SD. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD007218. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25427003/
11. Vanti C, Natalini L, Romeo A, Tosarelli D, Pillastrini P. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a review of the literature. Eura Medicophys. 2007;43(1):55-70. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16955064/
12. Balderman J, Abuirqeba AA, Eichaker L, et al. Physical therapy management, surgical treatment, and patient-reported outcomes measures in a prospective observational cohort of patients with neurogenic thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2019;70(3):832-841. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30852035/
13. Pesser N, Goeteyn J, van der Sanden L, et al. Feasibility and outcomes of a multidisciplinary care pathway for neurogenic thoracic outlet syndrome: a prospective observational cohort study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(6):1017-1024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33810976/
14. Goeteyn J, Pesser N, Houterman S, et al. Surgery versus continued conservative treatment for neurogenic thoracic outlet syndrome: the first randomised clinical trial (STOPNTOS trial). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;64(1):119-127. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35537641/
15. Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PS Jr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 2: non-surgical and surgical management. J Man Manip Ther. 2010;18(3):132-138. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21886423/
[…] da çok benzer şikâyetlere yol açar. Köprücük kemiğinin altındaki dar geçitte gelişen torasik outlet sendromu de bu tabloya karışabilir. Bu ayrımı boyundan kola vuran ağrı sayfasında ayrıntılı olarak […]